メールでお申し込みいただける場合は、
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必要事項をもれなく記入して送信してください。
          ￣￣￣￣ 
（選択するようになっているところは、該当する方を残し、必要のない方を
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名前：
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生年月日：（昭和・平成）　　　年　　　月　　　日
性別： （男性・女性）←選んでください
自宅郵便番号：
自宅住所：
自宅TEL：
自宅fax：
会員種別 ：（一般・学生）←選んでください
職種（学生は専攻）：  ※薬剤師の種別もしくはお仕事をお書き下さい。
勤務先（学校）名： 
勤務先（学校）ふりがな：  
勤務先郵便番号： 
勤務先住所：
勤務先TEL：
勤務先FAX：
Ｅメール： 
メーリングリスト参加：（希望する・希望しない）←選んでください
郵送物送付先：（ 勤務先・自宅　）←選んでください
卒業大学,学部,学科（最終学歴）：
卒業年：

学生の方は、現在の学年：
　　〃　　　卒業予定年月：

薬剤師の方は以下もお書きください。
薬剤師名簿登録番号：
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