メールでお申し込みいただける場合は、以下の------で囲まれた部分をすべて
コピーしてメールに貼り付け、必要事項をもれなく記入して送信してください。 
（選択するようになっているところは、該当する方を残し、必要のない方を
　消してください。）

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◎4/24 バロキサビル　マルボキシル 参加申込みます◎

お名前：
お名前（ひらがな）：
メールアドレス：
服薬ケア医療学会の会員ですか？：
　・会員です。（会員番号　　　番）
　　　⇒★へお進みください　　　　　　　　　（←どちらかを消してください）
　・会員ではない
　　　⇒◆へお進みください　
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★《会員の方へお聞きします》
○事務局に届けてある勤務先、連絡先などに変更はありますか？
　　変更なし⇒（１）へ　　・　　変更あり　　（←どちらかを消してください）
変更ある方は、変更点をご記入ください。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
◆《会員ではない方にお聞きします》
○下記をご記入ください
連絡先：　勤務先　・　自宅　（←どちらかを消してください）
勤務先名称：　（←必ずご記入ください。特に連絡先が“勤務先”の場合は忘れないで下さい）
連絡先〒：
連絡先住所：
連絡先電話：
連絡先Fax：（任意）
携帯電話番号：
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《参加費の種別》（↓該当するものを残し、他を消してください）
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　１．会員　チケット②２枚（2,000円）
　２．会員　通常料金（2,400円）
　３．非会員　3,800円　　
　４．学生　2,000円
　
※チケットは、会員の方のみ利用できます。
※今回同時入会でも今回から利用できます。
　（同時入会希望は下の◆に記入してください）

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《チケット②の購入》（↓該当するものを残し、他を消してください）
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・今回チケット②を1冊購入します。
・購入済みがあります。

　　　　
《お支払い方法》（↓該当するものを残し、他を消してください）
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・指定の口座へ振り込みます。
・クレジットカードで支払います。
・その他（預り金等）⇒◆へ具体的に
・購入済みのチケットを使用します。
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《その他》
◆同時入会希望、預り金の使用など、何かご希望があればご記入ください。
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メールの件名は必ず、
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●4/24 バロキサビル　マルボキシル 参加申込みます●
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としてください。
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