メールでお申し込みいただける場合は、以下の------で囲まれた部分をすべて
コピーしてメールに貼り付け、必要事項をもれなく記入して送信してください。 
（選択するようになっているところは、該当する方を残し、必要のない方を
　消してください。）

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■■すでに5回セットで申し込まれた方は、以降の申込は必要ありません。■■


◎1/21 サクビトリルバルサルタン４　参加申込みます◎

お名前：
お名前（ひらがな）：
メールアドレス：
服薬ケア医療学会の会員ですか？：
　・会員です。（会員番号　　　番）
　　　⇒★へお進みください　　　　　　　　　（←どちらかを消してください）
　・会員ではない
　　　⇒◆へお進みください　
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★《会員の方へお聞きします》
○事務局に届けてある勤務先、連絡先などに変更はありますか？
　　変更なし⇒（１）へ　　・　　変更あり　　（←どちらかを消してください）
変更ある方は、変更点をご記入ください。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
◆《会員ではない方にお聞きします》
○下記をご記入ください
連絡先：　勤務先　・　自宅　（←どちらかを消してください）
勤務先名称：　（←必ずご記入ください。特に連絡先が“勤務先”の場合は忘れないで下さい）
連絡先〒：
連絡先住所：
連絡先電話：
連絡先Fax：（任意）
携帯電話番号：
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《参加費の種別》（↓該当するものを残し、他を消してください）
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1回のみの参加：
　＜ビデオ2週間のみ＞
　１．会員　チケット②２枚（2,000円）《1回、ビ2》
　２．会員　通常料金（2,400円）《1回、ビ2》
　３．非会員　3,800円　《1回、ビ2》　　
　４．学生　2,000円　《1回、ビ2》
　＜ビデオ無期限＞
　５．会員　チケット②３枚（3,000円）《1回、ビ無》
　６．会員　通常料金（3,400円）　《1回、ビ無》
　７．非会員　4,800円　《1回、ビ無》　　　
　８．学生　3,000円　《1回、ビ無》


※チケットは、会員の方のみ利用できます。
※今回同時入会でも今回から利用できます。
　（同時入会希望は一番下に記入してください）
※チケット料金をお選びの方には、チケット②代金を請求します。
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《チケット②の購入》（↓該当するものを残し、他を消してください）
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・チケット②1冊購入します。

　　　　
《お支払い方法》（↓該当するものを残し、他を消してください）
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・指定の口座へ振り込みます。
・クレジットカードで支払います。
・その他（預り金、手持ちチケット等）⇒◆へ具体的に
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《その他》
◆同時入会希望、預り金の使用など、何かご希望があればご記入ください。
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メールの件名は必ず、
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●1/21 サクビトリルバルサルタン４　参加申込みます●
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としてください。
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