メールでお申し込みいただける場合は、以下の------で囲まれた部分をすべて コピーしてメールに貼り付け、必要事項をもれなく記入して送信してください。 (選択するようになっているところは、該当する方を残し、必要のない方を  消してください。) ----------------------------------------------------------- ◎10/18医療統計学の基礎 連続講座 第1回 参加申込みます◎ お名前: お名前(ひらがな): メールアドレス: 服薬ケア医療学会の会員ですか?:   会員です。(会員番号   番) ・ 会員ではない (←どちらかを消してください) ■会員で下記の届け出事項に変更がない方は、下記は必要ありません■ ■非会員の方はすべてご記入ください。■ ━━━━━━━━━━━━━(ここから)━━━━━━━━━━━━━━━━ 連絡先: 勤務先 ・ 自宅 (←どちらかを消してください) 勤務先名称: (←必ずご記入ください。特に連絡先が“勤務先”の場合は忘れないで下さい) 連絡先〒: 連絡先住所: 連絡先電話: 連絡先Fax: 携帯電話番号: ━━━━━━━━━━━━━(ここまで)━━━━━━━━━━━━━━━━   《会員の方にお聞きします。》(該当するものを残して、他を消してください) ----------------------------------------------------------- 年間パスポートを利用しますか?: ・年間パスポート(ビデオ1週間)を購入します(税込20,000円) ・年間パスポート(ビデオ無期限)を購入します(税込26,000円) ・1回のみの参加費(税込1,870円)を支払います。 ※年間パスポートは、会員の方のみ利用できます。 ※今回同時入会でも今回から利用できます。 ※5回前払い割引チケットは使用できません。 -----------------------------------------------------------   《会員ではない方にお聞きします。》(該当するものを残して、他を消してください) ----------------------------------------------------------- ・同時入会を希望しますか?:         入会します ・ 入会しません  (←どちらかを消してください)  同時入会の場合は上記のパスポートが利用できます。 ・今回1回分のみの参加費(2,970円税込み)を支払います。 -----------------------------------------------------------        《お支払い方法》(該当するものを残して、他を消してください) -----------------------------------------------------------  指定の口座へ振り込みます ・ クレジットカードで支払います     ----------------------------------------------------------- メールの件名は必ず、 --- ●10/18医療統計学の基礎 連続講座 第1回 参加申込みます● --- としてください。 (このテキストをコピーして貼り付けてください)